사례별로 따져보는 똑똑한 보험금 활용법 가이드

대다수의 보험 가입자들은 자신이 정당하게 받아야 할 보험금이 제대로 지급됐는지 의심조차 하지 않는다. 보험금 지급 규정에 대한 기초 지식이 없다 보니 당연히 규정대로, 약관대로 지급됐을 것이라고 믿을 뿐이다. 하지만 아는 만큼 더 돌려받을 수 있는 것이 보험금이다. 전직 보험설계사인 윤용찬 센터장에게 사례별 활용법을 들었다.

최근 예상치 못한 일로 병원 신세를 졌다. 비슷한 상황으로 치료를 받았던 친구를 통해 보험금 청구가 가능하다는 사실을 알게 됐다. 콜센터에 전화를 걸어 여차저차 상황을 말하니 며칠 뒤 치료비가 입금됐다. ‘공돈’이 생긴 것 같아 괜히 기분이 좋아졌다.

그러다 문득 당연히 받아야 할 내 돈이 아닌가, 하는 생각이 들었다. 그동안 몰라서 챙기지 못한 보험금들이 더 있을 것 같았다. 몇 해 전 보험설계사가 열변을 토하며 건넨 두툼한 보험증서를 꺼내 흐릿한 기억을 떠올리며 약관을 읽었다. 까만 건 글씨요, 하얀 건 여백이다. 비단 기자만의 문제는 아닐 것이다.

지인들에게 물었더니 열에 아홉은 ‘아는 사람을 통해서’, ‘엄마가 알아서’ 보험을 들었다고 했다. 몇 년째 ‘칼 이체’를 당하고 있건만 자신이 가입한 보험의 주계약에 어떤 조항들이 포함돼 있는지, 특약은 또 어떤 것들을 들어뒀는지 모르는 이들도 태반이었다. 참으로 당연한 권리였음에도 오히려 꼼꼼하게 보험금을 받은 사람들이 대단하게 느껴졌다.

엄밀히 따지자면 보험 계약상 약관이라는 것이 존재하기 때문에 보험 가입자가 청구하지 않더라도 약관에 따라 보험금을 지급하는 것이 원칙이다. 그렇지만 현실은 다르다. 보험회사 역시 영리를 목적으로 하는 곳이다. 절대로 ‘가만히’ 기다리는 사람에게 돈을 돌려주지 않는다. 약관에 대해 정확히 숙지하고 구석구석 파고들며 청구해야 본인의 정당한 권리를 찾을 수 있다.

“소비자의 권리를 제대로 챙기지 못하는 것만큼 안타까운 일이 또 있을까요. 보험증권만 꼼꼼히 읽어봐도 어이없는 오해와 피해는 막을 수 있는데 말이죠. 지금 당장 자신이 가입한 보험증권에 적힌 보험 상품의 이름을 확인하시길 바랍니다. 만약 상품명에 ○○ 연금보험, ○○ 저축보험이라고 적혀 있다면 이것은 ‘저축’에 주된 목적이 있는 보험입니다. 또 ○○ 정기보험, ○○ 종신보험, ○○ 실손의료보험 등은 모두 위험에 대비하기 위한 ‘보장성’ 보험입니다.

이 두 가지 성격이 대등한 비율로 존재하는 변액유니버셜보험도 있지만 이 또한 저축보다는 투자에 가까운 상품입니다. 가입한 보험들이 자신의 목적에 부합하는지를 꼼꼼히 따져보길 바랍니다. 그 다음엔 보험증권에 적힌 보장 기간과 납입 기간을 확인하십시오. 보험에서 ‘만기’란 보험료 납입의 만기와 보장 기간의 만기, 이 두 가지 경우에 쓰입니다. 어떤 보험은 보험료 납입 기간과 보장 기간이 동일합니다. 하지만 보험료 납입 기간과 보장 기간이 서로 다른 경우도 존재합니다. 이 두 가지 만기를 구별해야 내가 언제까지 보험 혜택을 받을 수 있는지, 언제까지 보험료를 내야 하는지 알 수 있습니다. 끝으로 보험증권에 적힌 보장 내용을 읽어보길 바랍니다. 구체적인 보험금의 종류와 지급 조건에 대해서는 보험약관을 확인해야 하지만 대략적인 보장 내용은 주계약과 특약만으로도 파악할 수 있습니다. 만약 보험약관을 분실했다면 해당 보험회사의 홈페이지에 있는 ‘상품공시실’에 들어가 확인해보면 됩니다.”

몰라서 못 받는 보험금 7
Case 1 생명보험에 가입돼 있습니다. 직장에서 2년에 한 번씩 정기적으로 실시하는 건강검진에서 대장내시경 도중 용종이 발견돼 제거한 뒤 조직검사를 했는데 다행히 악성은 아니어서 건강검진은 그렇게 마무리됐습니다. 검사 목적의 수술은 보험금이 나오지 않는다고 알고 있어 별도의 청구를 하지 않았는데 동료 A가 수술 보험금을 받았다는 이야기를 들었습니다. 대장내시경 검사 도중 용종을 제거한 경우에도 수술보험금을 받을 수 있나요?

Answer 결론부터 이야기하자면 받을 수 있습니다. 물론 생명보험의 수술특약 약관에서는 검사 및 진단을 위한 수술은 보험금 지급 대상이 아니라고 규정하고 있습니다. 수술로 인정받기 위해서는 기구를 사용해 생체의 특정 부위를 잘라 없애는 등의 조작이 있어야 합니다. 또 질병이나 재해로 인한 치료를 위해 필요하다고 인정한 경우여만 합니다.

만약 치료의 목적이 아닌 검사의 목적으로만 용종의 조직 일부를 떼어냈다면 보험회사는 이를 수술로 인정하지 않을 겁니다. 하지만 위나 대장에서 용종을 제거하는 경우 대부분 조직검사를 통해 악성 여부를 확인하기 위해 용종의 일부가 아닌 전체를 잘라내게 됩니다. 검사를 위한 목적도 있지만 지속적으로 용종이 자라는 것을 막기 위해 용종을 제거하는 수술 목적도 포함하고 있는 것이죠. 보험약관의 수술 분류표에 따르면 복부 장기는 2등급의 수술 보험금이 지급됩니다. 동료 A씨는 바로 이에 근거해 보험금을 받았을 겁니다.

Case 2 평소 쳐진 눈꺼풀이 시야를 가려 불편함을 겪었습니다. 안검하수 수술을 받으면 괜찮아진다는 이야기를 듣고 최근 성형외과에서 수술을 받았습니다. 이 같은 경우에도 보험금이 지급되나요?

Answer 생명보험 약관에는 미용이나 성형 목적의 수술에 대해서는 수술 보험금을 지급하지 않는다고 규정돼 있습니다. 그래서 성형외과에서 받은 수술은 무조건 보험금 지급 대상이 아니라고 생각하시는 분들이 많습니다. 하지만 안검하수 수술은 눈꺼풀을 올려주는 근육의 힘이 약해져 눈꺼풀이 아래로 처지는 증상을 치료하는 수술입니다. 아름답게 보이려고 하는 성형 수술과는 엄연히 다른 것입니다. 보험약관의 수술 분류표에도 안검하수 수술은 1종 수술로 분류돼 있습니다.

Answer 2004년 생명보험에 가입한 뒤 2006년 계류유산으로 소파 수술을 받으며 수술비 명목으로 1백만원을 받았습니다. 이후 2010년 담당 보험설계사가 법이 바뀌었다며 건네준 재심사 요청서에 서명을 한 뒤 1백만원의 추가금을 받았습니다. 어찌된 일일까요?

Answer 2007년 한 생명보험 가입자가 계류유산으로 자궁 소파 수술을 받았습니다. 해당 보험회사는 1~3종 수술 보험금 중 가장 금액이 적은 1종 수술 보험을 지급하려고 했습니다. 자궁 소파 수술은 인공임신중절 수술과 수술 방법이 동일하고, 해당 보험의 수술특약 약관에 수술 2종으로 분류되는 ‘기타 자궁 수술’에서도 ‘자궁 경관 폴립 절제술’과 ‘인공임신중절 수술’은 보험금 지급 대상에서 제외한다고 규정하고 있기 때문이었습니다. 하지만 자신이 2종 수술 보험금을 받는 것이 옳다고 생각한 가입자는 분쟁 조정을 신청했고 금융분쟁위원회는 가입자의 손을 들어주었습니다. 수술 방법이 인공임신중절 수술과 같다고 하더라도 질병 치료가 목적이었다면 2종 보험금 지급 대상이 된다고 판단한 겁니다.

이 분쟁 조정 건으로 보험 가입자가 받은 실제 보험금은 30만원에 불과했습니다. 그러나 이 조정 결정이 보험 업계에 몰고 온 파장은 엄청났습니다. 대부분의 보험회사들은 그동안 소파 수술과 관련해 1종 수술 보험금을 지급해왔습니다. 즉 보험회사 입장에선 미지급 보험금이 발생하게 된 겁니다. 하지만 안타깝게도 대부분의 보험회사는 이와 관련한 내용의 우편물만 발송했습니다. 일부 보험설계사들은 자궁 소파 수술에 대해 1종 수술 보험금을 받은 고객들을 찾아내 재심사 요청을 통해 추가금을 받게 했지만 그렇지 못한 사람들도 있었습니다. 결국 우편물을 수령하지 못했거나 내용을 이해하지 못한 가입자들은 추가 청구를 하지 못했고 보험금도 지급되지 않았습니다. 1종과 2종 수술의 보험금은 최대 2배나 차이 나는데도 말이죠.

Case 4 자동차 사고를 당하고 병원에서 ‘추간판탈출증(디스크)’ 진단을 받았습니다. 오래 입원할 상황이 되지 못해 이틀 입원한 뒤 퇴원해 1주일에 두 번씩 물리치료를 받으러 다녔습니다. 이후 당연히 보험금을 받을 수 있을 것이라 생각했는데 보험설계사로부터 받을 수 있는 보험금이 없다는 답변을 들었습니다. 3일 이상 입원한 것도 아니고 수술한 것도 아니라는 것이 그 이유였습니다. 그렇게 6개월이 지난 뒤 새 보험설계사로부터 보험금 지급이 가능하다는 말을 들었습니다. 누구의 말이 맞는 건가요?

Answer 알면 받고 모르면 못 받는 대표적인 보험금입니다. 생명보험특약 중 ‘재해 상해 특약’이라는 것이 있습니다. 만약 이 특약에 가입돼 있다는 전제하에 CT 촬영이나 MRI 검사를 통해 ‘추간판탈출증’이라는 진단을 받았고, 의학적으로 인정할 만한 ‘하지 방사통’이 있다면 ‘재해 장해 급여금’을 받을 수 있습니다. 교통사고가 아니어도 계단에서 넘어지면서 허리를 다치거나 운동을 하다가 심하게 부딪혀서 발생하는 ‘추간판탈출증’ 진단의 경우에도 마찬가지입니다.

보험약관에서 인정하는 ‘장해’는 질병이나 재해 때문에 영구적으로 남아 있는 정신·육체의 훼손 상태를 말합니다. 이것은 치료가 끝난 뒤에도 남아 있어야 하는 것입니다. 자신이 가입한 생명보험 혹은 손해보험에 재해 상해 특약이 있는지 확인한 뒤 사고일로부터 1백80일이 지나서도 다리가 저리거나 통증이 남아 있다면 치료를 받았던 병원을 찾아가서 후유장해진단서(발급 비용은 15만~17만원 정도)를 발급해달라고 하십시오. 이 진단서 한 장을 보험금 청구서와 함께 보험회사에 제출하면 보험회사로부터 최대 수백만원의 보험금을 지급받을 수 있습니다.

Case 5 2012년 암 진단 특약이 들어 있는 생명보험에 가입했습니다. 통장 관리를 소홀히 했다가 보험료가 2개월이나 밀렸고, 결국 2013년 3월 1일부로 보험 계약이 실효됐습니다. 보험이 해지됐다는 안내장이 들어 있는 등기우편을 받고 보험 계약을 부활시키지 못한 상황에서 3월 14일 폐암 진단을 받았습니다. 이런 경우 암 진단 보험금을 받을 수 있나요?

Answer 폐암 진단을 받은 시점이 보험 계약 실효 이후라고 하더라도 해지 안내장을 받은 그달에 빨리 보험 계약을 부활시킨다면 별도의 부활 청약서를 작성하지 않아도 사실상 보험 계약이 유효한 것으로 간주돼 보험금을 청구할 수 있습니다.

추가 설명을 하자면 해지된 보험 계약을 다시 살리는 방법에는 ‘간이 부활’과 ‘일반 부활’ 두 가지 방법이 있습니다. 간이 부활은 실효가 된 바로 그달 안에 밀린 보험료를 한꺼번에 납부해 보험 계약의 효력을 회복하는 것이고, 일반 부활은 실효가 된 그달이 지난 시점에 부활 청약서를 다시 작성한 뒤 밀린 보험료를 한꺼번에 납부해 보험 계약의 효력을 회복하는 것입니다. 이 둘의 차이는 부활 청약서 작성 유무입니다. 부활 청약서를 쓰게 된다면 보험회사에 알리는 ‘계약 전 알릴 의무’를 이행해야 합니다. 당연히 보험회사 측에서는 계약의 부활을 거절하겠죠. 하지만 간이 부활의 경우에는 이런 ‘고지’ 절차가 없어 가능합니다.

간혹 간이 부활인데도 반드시 부활 청약서를 작성하게 하는 보험회사가 있는데 이 경우에는 보험금을 지급하지 않을 수도 있습니다.

Case 6 최근 생명보험에 가입했습니다. 보험 청약서에 서명을 하면서 1회 보험료도 납부했지만 때마침 생리가 시작되면서 보험 계약 성사 여부를 결정짓는 건강검진을 1주일가량 미루게 됐습니다. 그러던 와중에 교통사고를 당해 큰 수술을 받게 됐습니다. 보험 계약이 완전히 성사된 것이 아닌데도 보험금이 지급되나요?

Answer 받을 수 있습니다. 통상적으로 보험 계약에 대해 청약을 하면 보험회사는 심사를 한 후 그 청약을 인수하거나 거절할 수 있습니다. 이 청약 과정은 보험 계약의 최종 체결을 의미하지는 않습니다. 하지만 대부분의 보험약관에는 특별한 경우가 아니라면 청약 후 보험 계약에 대한 보험회사의 인수 결정이 나기 전에 발생한 보험 사고에 대해 약관의 내용대로 보상해주도록 규정하고 있습니다. 교통사고는 질병이 아니므로 청약 이전부터 신체에 영향을 미쳤을 리 없기 때문입니다.

Case 7 실손의료비보험에 가입한 뒤 오토바이를 구입해 타고 다니기 시작했습니다. 그러다 마주 오는 승용차와 부딪히는 사고를 당했습니다. 생명보험회사와 손해보험회사 두 곳에 보험금을 청구했는데 손해보험회사에서는 보험금이 지급되지 않았습니다. 게다가 실손의료비보험 계약 중 상해와 관련된 실손의료비 특약을 해지해버렸습니다. 억울합니다.

Answer 실손의료비보험은 생명보험과 달리 계약 전 알릴 의무 외에도 계약 후 알릴 의무가 있습니다. 보험 가입 후 직업 혹은 그 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 혹은 직무를 변경했을 때)하거나 이륜자동차 혹은 원동기 장치 자전거를 계속적으로 사용한 경우 그 사실을 실손의료비보험을 판매한 손해보험회사에 즉시 알렸어야 합니다. 이를 위반했을 경우 보험회사는 보험금을 지급하지 않거나 삭감해 지급합니다. 해당 특약을 일방적으로 해지할 수도 있습니다.

■글 / 김지윤 기자 ■사진 / 조민정 ■참고 서적 /「당신의 보험금을 의심하라」(윤용찬 저, 끌리는 책)